ISDE News n 355

ISDE Italia News

A cura dell'Associazione Medici per l'Ambiente

Numero 355 (29 Luglio 2009)

In questo numero………

- IIª Giornata in Ricordo di Lorenzo Tomatis

- Manifesto contro il conflitto

- “Conflicts of interest. How could disclosure of interests work better I Medicine, Epidemiology and Public Health?” by Douglas L. Weed.

IIª GIORNATA IN RICORDO DI LORENZO TOMATIS

Cancerogenesi transgenerazionale. Il conflitto d’interessi.

Promossa da

Associazione Medici per l’Ambiente - ISDE Italia e Istituto “B. Ramazzini”

Martedì 22 Settembre 2009

Centro di Ricerca sul Cancro Cesare Maltoni dell’Istituto Nazionale B. Ramazzini

Bentivoglio (BO)

Richiesti Crediti ECM – Evento n. 4922-9030061

Programma preliminare

Ore 9.00 Introduzione

Romizi Roberto

Presidente Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia; Co-Presidente dell’International Society of Doctors for the Environment – ISDE

Prima Sessione “CANCEROGENESI TRANSGENERAZIONALE”

Ore 9.30 Esposizione precoce ai cancerogeni: la lezione dagli esperimenti a lungo termine su roditori

Soffritti Morando

Direttore Scientifico “Istituto Nazionale B. Ramazzini”

Ore 10.00 La moltitudine e la diversità dei cancerogeni ambientali

Belpomme Dominique

Professeur de Cancérologie au Centre Hospitalier Universitaire Necker-Enfants malades; President ARTAC- Association pour la Recherche Thérapeutique Anti-Cancéreuse

Ore 10.30 Carcinogenesi trans-placentare e trans-generazionale

Burgio Ernesto

Pediatra – Coordinatore Comitato Scientifico ISDE Italia

Ore 11.00 L’epidemiologia dei tumori infantili

Terracini Benedetto

Professore di Biostatistica in pensione, Università di Torino; editor Scientifico di “Epidemiologia e Prevenzione” (Giornale Italiano di Epidemiologia); Comitato Scientifico ISDE Italia

Ore 11.30 Confronto/dibattito tra pubblico ed esperti guidato da un conduttore

Crosignani Paolo, Direttore U.O. Complessa “Registro Tumori ed Epidemiologia Ambientale” dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano

Faggioli Antonio, Libero docente in Igiene e Sanità Pubblica Università di Bologna

Valerio Gennaro, Dirigente Medico Dip. Epidemiologia e Prevenzione Istituto Nazionale Ricerca sul Cancro di Genova

Ore 12.30 Riconoscimento in ricordo di Lorenzo Tomatis

Tomatis Paolo

Gentilini Patrizia, medico onco-ematologo di Forlì

Ore 13.30 Pausa

Seconda Sessione “IL CONFLITTO D’INTERESSI”

Ore 14.30 Presentazione di esperienze/esempi in plenaria

Gardini Andrea, Presidente Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria - SIQuAS

Grandori Luisella, Coordinatrice del gruppo “No grazie pago io!”

Ore 16.30 Confronto/dibattito tra pubblico ed esperti guidato da un conduttore

Miserotti Giuseppe, Presidente Ordine dei Medici di Piacenza

Soffritti Morando, Direttore Scientifico “Istituto Nazionale B. Ramazzini”

Valerio Gennaro, Dirigente Medico Dip. Epidemiologia e Prevenzione Istituto Nazionale Ricerca sul Cancro di Genova

Ore 17.30 Verifica con questionario

Roberto Romizi, Presidente Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia; Co-Presidente dell’International Society of Doctors for the Environment – ISDE

Ore 17.45 Fine dei lavori

Invio abstract

Gli interessati al Convegno sono invitati ad inviare abstract su ricerche, report di esperienze, case study, stato dell’arte, relativi al tema “Conflitto d’interessi in medicina”.

Gli abstract pervenuti saranno raccolti in una pubblicazione. E' possibile inviare più di un abstract.

Il termine per l’invio, unicamente per e-mail e utilizzando la scheda abstract in allegato, alla Segreteria (isde@ats.it) è fissato al 4 Settembre 2009.

Il testo dell’abstract dovrà essere scritto in Times New Roman, carattere 12, interlinea singola, e non potrà eccedere l'ampiezza di una pagina A4 (compresi eventuali tabelle o figure) e dovrà essere strutturato in: Introduzione, Obiettivi, Metodi e Risultati.

Una Commissione ad hoc costituita valuterà l’eventuale presentazione in forma di comunicazione orale. Di tale decisione verrà data opportuna informazione agli autori entro il 10 Settembre 2009.

Segreteria Organizzativa:

ISDE Italia - Via della Fioraia, 17/19 - 52100 Arezzo

Tel. 0575-22256 – Fax. 0575-28676 - E-mail: isde@ats.it - www.isde.it

MANIFESTO CONTRO IL CONFLITTO

Fonte: Rothman JD. Professional medical association and their relationship with industry. JAMA 2008; 301, 1367

Il peso degli interessi economici mette a rischio l'indipendenza delle società scientifiche. Per questo dieci tra professori universitari, ex presidenti e attuali reggenti delle più influenti associazioni mediche, insieme con Catherine DeAngelis, direttore del Journal of American Medical Association, hanno stilato un vademecum in dieci punti, ricco di proposte concrete. "Ci rendiamo conto che alcune di queste richieste sono molto difficili da mettere in pratica" ammette David J. Rothman, presidente dell'Institute on Medicine as a Profession della Columbia University di New York, portavoce dell'iniziativa. "Occorreranno sacrifici per mantenere l'integrità. Per questo abbiamo formulato i nostri suggerimenti già prevedendo due fasi, con provvedimenti da prendere subito e altri da tenere come obiettivo finale da raggiungere".

Negli ultimi anni infatti è stata data molta attenzione al conflitto di interessi dei ricercatori, il cui lavoro è spesso finanziato dalle aziende, come anche ai condizionamenti a cui possono essere esposti medici di famiglia o specialisti, allettati più o meno consapevolmente a prescrivere l'uno o l'altro prodotto con piccoli e grandi regali. "In quest'ottica le società scientifiche svolgono un ruolo fondamentale" prosegue l'esperto statunitense, "perché sono loro a definire gli standard delle cure mediche: i loro congressi, le pubblicazioni, le riviste e i corsi di formazione sono i canali attraverso cui le nuove procedure diagnostiche e terapeutiche raggiungono i medici sul campo e attraverso cui chi poi mette in pratica la medicina si forma le proprie opinioni sulle diverse opzioni cliniche". Inoltre le associazioni professionali stabiliscono le norme etiche di comportamento dei loro membri e definiscono l'agenda delle priorità, sia attraverso i temi scelti per l'attività di formazione dei loro soci sia richiamando l'attenzione del pubblico su questo o quell'argomento. E' chiaro quindi che l'inquinamento di questa fonte primaria può produrre danni molto maggiori che non il comparaggio con il singolo specialista o medico di famiglia.

"Di fatto" denuncia David Wosfy, docente di medicina dell'Università della California, "il peso dell'industria sull'attività delle società scientifiche è variabile ma sempre molto significativo". I congressi annuali spesso sono organizzati grazie all'affitto di gazebo dove le aziende farmaceutiche o produttrici di apparecchiature biomediche distribuiscono opuscoli e gadget. Queste stesse società talvolta contribuiscono alla partecipazione dei medici pagando il viaggio o il soggiorno; spesso conferiscono onorari a chi tiene le conferenze e acquistano dalle società scientifiche spazi pubblicitari e mailing list di soci per aumentare la partecipazione ai simposi satellite che organizzano in concomitanza con i congressi. Per non parlare dei casi in cui sponsorizzano corsi ECM accreditati, pubblicazioni di linee guida pratiche o fascicoli informativi, con il logo aziendale accanto a quello della società scientifica. "Alcune associazioni hanno formulato delle linee guida interne per governare questo conflitto di interessi latente" spiega Wosfy, "ma per impedire i condizionamenti ci vorrebbe, a nostro parere, una modalità di intervento più coordinata e omogenea tra tutte le società".

Prima di entrare nel merito delle loro proposte pratiche, però, gli autori, tra cui ci sono rappresentanti dell'American Academy of Pediatrics e dell'American College of Obstetricians and Gynecologist, dell'American Psychiatric Association e dell'American College of Physicians, fanno alcune premesse:

- Impedire il conflitto di interesse non significa demonizzare ogni forma di rapporto con l'industria, il cui ruolo è fondamentale per il progresso medico e con cui in certi casi può essere opportuno allearsi, per la ricerca e la valutazione di nuovi prodotti;

- Non importa l'entità del regalo: moltissimi studi hanno inequivocabilmente dimostrato che anche doni di scarso valore economico possono condizionare le scelte del medico;

- La formazione deve essere chiaramente distinta dal marketing, per cui le società scientifiche hanno il dovere di presentare ai loro soci le migliori prove scientifiche in relazione a trattamenti e procedure, indipendentemente dall'attività di promozione che le aziende possono lecitamente, ma in maniera autonoma, condurre;

- I legami con le aziende possono essere di svariata natura. I finanziamenti dell'industria possono rappresentare la principale risorsa di un ricercatore oppure solo un'integrazione ai fondi che ha a disposizione; inoltre possono essere rivolti al singolo o all'istituzione. Di queste differenze occorrerà tenere conto nella formulazione delle linee guida;

- Le società scientifiche devono stabilire la loro agenda e le loro priorità e rimanere aderenti a queste, indipendentemente dai richiami delle sirene aziendali. Cambiare i propri programmi in relazione al sostegno economico fornito da una casa farmaceutica a un diverso progetto significa, di fatto, mettere in vendita la società scientifica al miglior offerente.

- Sulla base di queste premesse gli autori hanno esplorato i punti più scottanti nel rapporto tra le società scientifiche e l'industria, formulando per ognuno obiettivi a lungo termine e provvedimenti immediati da prendere per garantire l'indipendenza delle associazioni professionali.

- I costi delle molteplici attività delle società scientifiche sono notevoli e attualmente non si riescono a coprire solo con le quote annuali versate dai soci o con le inserzioni pubblicitarie sulle riviste; gran parte di queste iniziative è quindi finanziata dall'industria, ma poiché non esiste l'obbligo di rendere pubblica l'entità di questo apporto, attualmente nessuno può sapere se e quanto ogni associazione dipende dall'una o dall'altra azienda.

- Per garantire una vera e propria autonomia occorrerà arrivare alla fine a un completo bando di ogni forma di sostegno economico, con la sola esclusione degli introiti pubblicitari e dell'affitto degli spazi in occasione dei congressi, poiché l'origine dei messaggi trasmessi in questi contesti sono chiaramente identificabili. All'obiettivo $0 non si può comunque arrivare dal giorno alla notte senza mandare all'aria tutta l'attività delle società scientifiche.

- Per cominciare, occorre che i finanziamenti con cui l'industria sostiene le società scientifiche non superino un tetto iniziale del 25 % del bilancio, possibilmente derivino da diverse fonti, siano realmente di pubblico dominio e contribuiscano in maniera indifferenziata a un unico fondo a cui si possa attingere liberamente per le diverse attività previste.

- Un punto dolente sono congressi e corsi, soprattutto per quanto riguarda la scelta degli oratori e degli argomenti. Ogni società dovrebbe affidare questo compito a un apposito comitato costituito da persone libere da ogni legame con l'industria oppure rivolgersi a fondazioni indipendenti o ai National Institutes of Health. Nei meeting gli spazi affittati alle aziende per promuovere i loro prodotti dovrebbero essere chiaramente segnalati e non trovarsi lungo i passaggi obbligati per raggiungere le sale delle conferenze. Anche qui, comunque, si dovrebbe bandire la distribuzione gratuita di oggetti oppure di cibi e bevande.

- Per quanto riguarda i simposi satellite, infine, deve essere chiaro a tutti che essi non sono sostenuti dalle società scientifiche, le quali non dovrebbero consentire che questi abbiano luogo negli spazi della conferenza, immediatamente prima, durante o dopo i lavori e soprattutto non dovrebbero cedere alle aziende nominativi e indirizzi dei soci.

- Così come per i finanziamenti destinati alla formazione, anche quelli a sostegno della ricerca dovrebbero essere assegnati attraverso un fondo comune gestito da un comitato autonomo. Allo stesso modo dovrebbero essere i ricercatori e le società scientifiche, non le industrie, a controllare i dati e decidere se, dove e quando presentarli e pubblicarli.

- Lo stesso vale per le quote associative o di partecipazione a corsi e congressi, oppure a programmi di formazione, specializzazione e addestramento per i medici: sta alle società decidere chi e con che modalità sostenere economicamente.

- Un punto particolarmente delicato nell'attività delle società scientifiche è la formulazione di linee guida pratiche, la definizione di outcome e valori di performance: concetti su cui si basano per esempio i criteri di rimborso da parte delle assicurazioni o che possono determinare l'esito dei processi per malpractice. Perciò in questo caso le società non possono accettare nessun tipo di contributo economico. Anche per le persone incaricate di stabilire questi punti di riferimento validi per tutti non basta la trasparenza, occorre escludere chiunque riceva introiti di ogni tipo direttamente dalle aziende. Il timore è che in questo modo siano lasciate fuori proprio le autorità più qualificate in materia. Ora, a parte il fatto che la visibilità non va sempre di pari passo con la competenza, nulla vieta di far circolare una bozza del documento tra i principali esperti, chiedendo loro un commento, ma lasciando la decisione finale al comitato indipendente.

- Anche una volta scritte, linee guida e raccomandazioni non dovrebbero mai essere pubblicate col contributo economico, e quindi con il logo, di un'azienda. Accettabile è invece la pubblicità sulle riviste, purché sia chiaramente riconoscibile e non condizioni le scelte editoriali.

- Alcune società scientifiche, anche in Italia, hanno dato il loro supporto a prodotti commerciali, come dentifrici o creme solari. Gli autori del decalogo ritengono che questa scelta sia inopportuna, perché mette a rischio la reputazione dell'associazione, il cui nome sembra a disposizione del miglior offerente.

- L'attenzione ai possibili conflitti di interesse richiesta alle società scientifiche deve essere estesa anche alle fondazioni affiliate che spesso ne accompagnano e condividono l'attività di ricerca e formazione.

- Poiché l'immagine pubblica delle società scientifiche è di solito quella del suo presidente o comunque dei suoi membri più importanti è fondamentale che nella scelta dei candidati alle cariche più alte si presti particolare cura a evitare ogni possibile conflitto di interessi, tanto più che i leader dell'associazione hanno un ruolo determinante nella scelta dell'agenda e delle persone che dovranno far parte dei comitati di controllo. La richiesta minima è che non percepiscano dalle aziende neppure un dollaro, né a titolo personale né di ricerca, non solo durante il loro mandato, ma fin dal momento della loro elezione, che in genere avviene un paio di anni prima dell'insediamento.

- Infine, man mano che adotteranno queste politiche di autonomia, le società scientifiche dovranno cercare di estendere gli stessi principi anche ai loro membri.

- "Sappiamo di aver gettato un sasso che potrà scatenare polemiche" ammette Steven Nissen, past president dell'American College of Cardiology. "Ma se i nostri suggerimenti saranno accolti, seppure a costo di qualche sacrificio, alla fine la classe medica ci guadagnerà in autorevolezza e rispetto da parte dei cittadini. Un cambiamento è necessario, nell'interesse di tutti" conclude.

CONFLICTS OF INTEREST. HOW COULD DISCLOSURE OF INTERESTS WORK BETTER IN MEDICINE, EPIDEMIOLOGY AND PUBLIC HEALTH? by Douglas L. Weed.

Suspend for a moment the need to align "conflicts of interest" with matters financial. Resist the temptation to pigeonhole the paired concepts of conflicts and interests with ethically questionable actions or, for that matter, perceptions of wrongdoing. Instead, focus with me on the conflicts epidemiologists face as the discipline and its professional practitioners mature. Focus on the conflicts that are of interest to epidemiologists.

Three come to mind.

The first is fading away, almost a memory, the conflict pitting the so-called "hard" sciences against the "soft" science of observational epidemiology. This is an old and tiresome contrast, no longer especially useful in resolving disputes about what causes diseases. Epidemiology is everywhere these days, its "observations" holding up very well alongside those of its toxicological and experimental brethren.

Like any science, epidemiology has its share of inferential problems. But it is also better than it once was. Smarter, more disciplined and always relevant when human disease causation is concerned. I am not convinced that everyone wants to be an epidemiologist (as one of our sage academicians opined) but I am confident that a new era of epidemiological prominence has arrived. Today, good epidemiologists are both appreciated and in demand.

By a "good epidemiologist" I mean one critical, responsive, inquisitive, balanced and fair—as concerned about the state of the science as the public’s health—and methodologically sound, for it is method that provides us with a claim to objectivity in this value-laden world. A good epidemiologist relies upon method. A good epidemiologist also recognises the need for judgment and its limitations. A good epidemiologist is a professional of good character, motivated by integrity, honesty, excellence and benevolence.

The second conflict is as old as medicine itself. To put it more precisely, it is a conflict as old as the use of numerical methods in medicine, introduced in the nineteenth century and applied by our forebears who undertook the search for explanation and for action, for cause and for beneficent intervention. Our heroes sought scientific understanding and fought to improve the public’s health. Our heroes managed this essential conflict of interests. We follow in their footsteps.

This conflict pits the search for explanation against the obligation to act. Scientific explanations of disease occurrence are never complete, never certain, never true in the sense that they cannot be changed. They are like sailing vessels on the sea of person-time, pushed along by the paradigmatic currents and, ultimately, sinkable. Public health actions, on the other hand, are certain. Interventions happen or not. Explanations, on the other hand, exist or not. How much explanation is needed before action should be taken is the essential conflict. It is something we must manage, balancing uncertainty against unnecessary ill health.

Some valuable lessons emerge from the two conflicts we have already encountered. From the first we learn that conflicts can fade away. From the second, we learn that conflicts of interests have no necessary connection to wrongdoing or to the perception of unethical behaviour.

And that brings us to the third conflict, the "conflict of interest" involving the financial support of scientific research and the perception that one source of funding—from corporations—is a problem but other sources are not. It is a conflict fuelled by those who, like the ageing and increasingly irrelevant critics of observational epidemiology, fan the flames of discontent and disharmony. A recent example came from within our discipline. An academic epidemiologist attacked his corporate-funded colleagues. They had apparently been paid to critique his work just as universities pay their professors to critique the work of others. Our academic colleague seemed genuinely surprised that epidemiologists feed their own to the methodological lions. Yet methodological progress, emerging as it does from correcting errors and innovation, is largely responsible for epidemiology’s prominence.

Methods and motivation—not funding sources—are the foundations of our professional and scientific credibility. The character of an epidemiologist is not determined by his or her funding source any more than it is determined by his or her gender. Those who malign colleagues for accepting corporate funding are practising a type of character assassination even the so-called "hard" scientists did not use against us. Those who malign from within are even more destructive than those from outside who preached against the value of observational epidemiology. Civil wars, after all, are the worst kind of conflict. Our profession deserves better from its practitioners.

Disclosure of interests is a central concern. It is absolutely essential, but the problem of "conflict of interest" will not be solved by disclosure. Indeed, disclosure (at this point in time) gives ammunition to those who claim corporate-sponsored scientists are manufacturing uncertainty while they, in turn, manufacture uncertainty about the results and motivations of their colleagues. All who preach such ideology and those who wear the banner of an "anti-corporate movement" put at risk decades of progress and epidemiology’s emerging status as the central science of disease causation.

The lessons learned, this final conflict about financial conflicts will pass. And when the smoke clears, epidemiologists will not have failed to deliver on their promise: to better understand the causes of diseases and to improve the public’s health. About that there is no conflict.

Info: douglaslweed@aol.com

Scadenza per segnalazioni di eventi e manifestazioni

Chi fosse interessato a segnalare eventi affinché vengano pubblicati nell'ISDE Italia News, può farlo inviando l'informativa entro 10 giorni prima dell'evento stesso. Sarà così possibile elaborare le news e pubblicarle in un arco di tempo che renderà possibile ai lettori di organizzarsi nell'eventualità che vogliano partecipare all'iniziativa d'interesse.

La newsletter è un organo ufficiale di stampa dell'Associazione Medici per l'Ambiente - ISDE Italia, curata da Roberto Romizi e Silvia Caruso.

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